PELAYANAN GIGI DAN MULUT
PERATURAN DAERAH KABUPATEN KLATEN
No. 15 Tahun 2023
TENTANG PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH
|
NO. |
PELAYANAN |
TARIF (Rp) |
|
I |
Pengobatan Umum/Konsultasi |
|
|
1 |
Rawat jalan umum/Konsultasi |
10.000 |
|
|
|
|
|
II |
Pengobatan dan Tindakan Gigi |
|
|
1 |
Konsultasi gigi |
5.000 |
|
2 |
Pemeriksaan gigi dan mulut/kir kesehatan gigi (Capeng) |
12.000 |
|
3 |
Pencabutan gigi susu |
15.000 |
|
4 |
Pencabutan gigi susu dengan komplikasi |
33.000 |
|
5 |
Pencabutan gigi tetap (tiap gigi) |
36.000 |
|
6 |
Pencabutan dengan (komplikasi) |
40.000 |
|
7 |
Pembersihan karang gigi tiap rahang |
75.000 |
|
8 |
Pengisian Kamar Pulpa |
55.000 |
|
9 |
Perawatan radang gusi |
15.000 |
|
10 |
Tumpatan sementara |
26.000 |
|
11 |
Devitalisasi Pulpa |
26.000 |
|
12 |
Koreksi oklusi |
20.000 |
|
13 |
Protesa gigi lepasan (1 gigi pertama) |
370.000 |
|
14 |
Protesa gigi lepasan (gigi ke 2 dan seterusnya) |
120.000 |
|
15 |
Jacket porcelain fused to metal (per unit) |
615.000 |
|
16 |
Trepanasi |
25.000 |
|
17 |
Pulp capping |
56.000 |
|
18 |
Tambalan glass ionomer 1 bidang kecil |
56.000 |
|
19 |
Tambalan glass ionomer 1 bidang sedang |
60.000 |
|
20 |
Tambalan glass ionomer 1 bidang besar |
90.000 |
|
21 |
Tambalan glass ionomer 2 bidang |
90.000 |
|
22 |
Tambalan komposit 1 bidang kecil |
90.000 |
|
23 |
Tambalan komposit 1 bidang sedang |
100.000 |
|
24 |
Tambalan komposit 1 bidang besar |
130.000 |
|
25 |
Tambalan komposit 2 bidang |
125.000 |
|
26 |
Tambalan komposit lebih dari 2 bidang |
180.000 |
|
27 |
Reparasi gigi tiruan akrilik (tiap rahang) |
250.000 |
|
28 |
Pembedahan gigi tertanam |
72.000 |
|
29 |
Pengobatan absces |
15.000 |
|
30 |
Pertolongan kecil lainnya |
35.000 |
Nb: Pasien Peserta BPJS Puskesmas Tulung Biaya Pelayanan GRATIS,sesuai ketentuan yang berlaku,sesuai ketentuan yang berlaku
